二章 临床机制临高塑料管材生产线厂家

本章以下，将伤寒论的姊妹篇《金匮要略》也包含在内，通过著者临床实践的经验，对临床机制进行了分析。以下将伤寒金匮的医学称为汉方。

一节 范畴

一、 范畴是什么

范畴（Category）在逻辑学和哲学史上自古以来就是备受争议的问题，学者们对其定义内容各异，至今尚未达成一致的结论。但总而言之，可以理解为在概念中将内涵减至少，外延扩展至大而得到的高类概念。

在汉方医学中，范畴是规定症状、病理和药能质的基准，可以理解为一种衡量状的“尺子”，用于评估“何处”（关系的范畴）“何物”（物的范畴）“如何”（状态的范畴）。

二、范畴的种类

（1）关系的范畴

表示位置，其中表里使用多，在论述详细病理药理时使用上中下、内外。

“表”指躯壳，即体表（胸腹部除外）、头部、四肢。以下出现的症状表示表证。

例——浮脉、发汗、恶寒、恶风、发热、浮肿、麻痹、头痛、关节痛、四肢或项背肌紧张等。

“里”指胸腹部内脏。以下出现的症状表示里证。

例——沉脉（有例外，参见诊脉条）、咳嗽、咳痰、喘、胸痛、胸满、心烦、腹满、腹痛、胸胁苦满、心下痞硬、大便、小便、月经等。

“上”指胸部，胸壁、胸腔内症状表示上证。

例——咳嗽、咳痰、喘、心痛、心烦、胸满、胸痛、胸胁苦满等。

“中”指腹部特别是上腹部，以下出现的症状来表示中证。以腹壁、消化道症状为主。中常与里或内混用。

例——心下痞、心下满、心下急、腹痛、胃内停水等。

“下”指下腹部（称少腹），以下出现的症状以及泌尿生殖器症状表示下证。

例——少腹不仁、少腹急结、少腹弦急、遗尿、遗精、小便量、次数变化、月经异常等。

汉方医学中有上焦、中焦、下焦之说，但关于三焦是什么、在何处，学者间有各种主张。总而言之，可以理解为生理上构成生命功能根源的部位，上焦是司呼吸功能之处，中焦是司消化，下焦是司排泄功能（排便、排尿、生殖）之处。

“内”属里的一部分，指消化道内。内与胃同义使用。以下出现的症状表示内证。内与中大致同义，但称“内”时是相对于“外”，称“中”时则旨在表示相对于“上”和“下”的关系。

例——便秘、下利、胃内停水、腹鸣等。

“外”意指消化道外，包含表和里的一部分。内外表里的关系图示如下。

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（2）状态的范畴

“实”意为紧张、充实。以脉或腹力的紧张良好来判定。病毒也有充盈凝结之势，能承受强力的汗、吐、下等疗法。处于这种状态的称为实证。但要求深按脉和腹壁时有充分的底力。然而，若紧张过度，则已非真实，反而陷入虚证。

虚实是汉方医学诸范畴中重要的，无论是疾病分类，还是确定治疗方针、选择处方，若无虚实则完全不可能。当然，诊察时判断究竟是虚证还是实证，也常常很困难。即使是处方，其指示是虚是实也难以明确辨别，可以说并非没有虚实之间，乃至虚实两用的情况。然而，即使稍带实证者，也不能因为是虚实之间就用于纯虚证。又，有时会出现上实中虚等部位虚实不同的状态并存，其判别多依赖于理论分析和深厚的临床经验。

虚实的判定在视诊上也能大致得出。因为实证多由实证体质者表现，虚证多由虚证体质者表现。所以，一看体质便可知虚实的大概。虚实与体质关系密切也容易理解。因此，虚实产生了作为疾病素地（译者按：基础）的意义，不仅在治疗上，在预防医学上也能作为重要的类型标准。

然而，视诊上的判定并非总是准确，常见到外表筋骨强健，看似实体质乃至实证者，但诊脉时却发现紧张度显著不足，实为虚证。虚证中这种不符的情况虽然相对较少，但并非完全没有。因此，虚实的判断须依赖脉诊才能确保准确。又，即使是同一患者，有时开始是实证，后来因药物影响或自然疲劳等结果，逐渐陷入虚证。去年作为实证治疗痊愈的患者，今年因复发或他病来诊，发现已转变为虚证，这种情况并不少见。故患者的虚实须每次当下进行判定。证的定义中提到此患者的“现在”的状态，也包含了这样的情况。

“虚”意为无力，虚的状态称为虚证。脉弱，肌肉腹壁松弛，无收紧之力，故汗、小便等排泄物也易外漏，即易出汗，小便量多，易下利，遗精也大致属于虚证。有对刺激反应弱的情况，也有相反地，虽然没有充实的病毒，但症状却被夸大（称为虚烦）的情况。

“热”伴有热感的发病症状称为热证。但有时即使全身无发热，也可能通过局部热感或伴随发热的症状（例如口渴、小便褐）来推断为热证。

例——发热、潮热、烦热、热利下重、脉数等。

“寒”意为寒冷。实际感到寒冷，他觉的寒冷感，即使体温计测量体温升高，但自觉缺乏热感等情况，称为寒证。

例——四肢厥冷、下利清谷、腹冷痛、腰脚冷感、脉迟等。

“动”指气动摇的状态。大致指气上冲，或气体（也属气）动摇，或水证加有热或气而上冲。

例——气上冲、腹鸣、腹胀、咳、呃逆、腹部大动脉搏动亢进、心悸、脉动数等。

“停”指气停滞痞塞的状态。

例——咽中炙脔（异物停滞感）、心下痞、腹满（腹胀）、脉象大致为沉脉。

（3）物的范畴临高塑料管材生产线厂家

所谓“物”，并非直接指物质或成分，而是将症状发出的本质事物假定为气血水的变动。气血水并非物质，而是作为功能、现象来处理。

“气”指神经症状。局部指紧张、停滞、功能亢进感，精神上指兴奋或沉郁状态。气动摇时以下冲的形式从下向上表现。呼吸及肿胀也作为气来处理。例如咳嗽是气动，浮肿则解释为气滞导致水停。

例——头痛、眩晕、冒、上逆、狂、心烦、呕、嗳气、呃逆、咳、呼吸促迫、心悸、腹动（腹部大动脉搏动亢进）、癔球等属气动；咽中炙脔感、胸满、腹满、心下痞等属气郁、气痞、气停。

“血”指循环障碍症状。直接可见的各种出血，以及间接可推断的瘀血（有郁血或充血之意）。此外，还有与其他范畴结而言的血烦、血热、血燥等。

例——出血、鼻衄、吐血、咯血、肠出血、血尿、子宫出血等。

瘀血症状包括面部、皮肤、口唇、齿龈、甲面等暗红、紫斑、皮肤干燥症、口唇干燥、口燥、手掌手指烦热感、下腹膨满感、大便或月经暗、月经障碍等。

“水”指分泌障碍症状。浆液、粘液（唾液、胃液、肠液、气管支分泌等）、汗、小便等分泌过多或不足引起的症状，组织液过多或不足引起的症状称为水证。

例——表的水证包括汗、浮肿、关节痛、蚁走感等。

里的水证，在上部有喘、痰、胸痛等；在中部有心下部拍水音、心下坚、大便的软硬；在下部引起尿量增减。

（4）范畴的应用

汉方医学不基于病理解剖学变化，故即使有胸膜渗液、腹水、阴囊水肿等，也未称为水证。因此，即使证实有胸膜渗出液，也未立即使用利尿剂、发汗剂等水分排泄药，有时也会使用苦味泻剂或辛味温剂。故与其说是分泌障碍，不如说用“水证”来表达更符汉方医学，也能避免对现代医学的误解。

范畴用于表示“何处”、“何物”、“如何”，故单一范畴不完整，须组使用三个以上。例如表实热、里虚寒水等。

范畴之间存在易于相互关联的倾向。例如实与热、虚与寒、热与血、寒与水、血与下、水与中、气与上，气血水相互之间则有二者或三者结。例如：

表实热——葛根汤证（发热、项背强）

表实热、上水气动——麻黄汤证（发热、喘）

里虚寒——四逆汤证（四肢厥冷、下利）

里虚寒水——人参汤证（下利、胃弱）

表血热——三物黄芩汤证（四肢苦烦热）

里水气停——半夏厚朴汤证（气痞）

符范畴的症状称为适症状，不符的症状称为矛盾症状，将在“证的构成”条中详述。

用范畴解释三阴三阳病：

实热的病机

太阳病：表实热状态（表现为脉浮、恶寒发热、头痛项背强等症状）。

少阳病：上寒热状态，伴有动摇症状（往来寒热、胸胁苦满，并伴有咳、呕、心烦等）。

阳明病：内实热状态，伴有全身热充盈症状（脉洪大、发汗、恶热、潮热、腹坚满等）。

虚寒的病机

少阴病：表或里，或表里虚寒状态，表现为静态症状（引起脉沉细、四肢厥冷、下利等）。

太阴病：内虚，或虚寒状态，表现为静态症状（腹满下利等）。

厥阴病：伴有中（腹部）虚寒和上（胸部）假热。呈寒热错综的动摇症状（表现为四肢厥冷、消渴心烦等）。

（5）范畴的意义

提及表证，其中便包含了头痛、发热、恶寒等所有属于表证的症状，这些症状通过“表证”这一概念而得以普遍化。即使甲乙两者的具体症状有所不同，但当甲是表证、乙也是表证时，它们在“表证”这一点上是共通的，甲乙的个体差异被舍象。范畴正是这样一种具有普遍，即概念外延得以大扩展的事物，各种症状只有通过范畴，即以范畴为媒介进行处理时，才能实现普遍化。

从反面来说，我想会更容易理解。例如，头痛可能由表热引起，也可能由气上冲引起，仅仅说“头痛”，甲的头痛和乙的头痛在本质上仍停留在个体层面，尚未具有任何普遍。然而，头痛无论其原因如何，都是出现在体表的症状，应视为表证，当称之为“表证”时，热或上冲等都被舍象，只抽象为甲乙共通的“表证”这一普遍概念。

如此一来，通过“——这种状态是表证”、“是作为表证的头痛”，头痛这一个体症状便成为普遍的“表证”，但此时头痛又相对于表证变得特殊。因为“表证”中除了头痛，还包含发热、发汗、恶寒等各种症状，仅仅说“表证”并不能限定是其中哪一种症状，只有限定了是哪一种症状，其头痛或恶寒才次相对于表证一般而言成为个体的特殊。

将头痛视为“表证”时，它被普遍化；当说“表证中的头痛”时，它相对于普遍的表证被特殊化。在诊察，即采集现症并进行观念处理判断时，是将各个症状分别通过范畴普遍化，并将其作为普遍中的特殊来递归地赋予各个症状以价值。从各个症状的角度来说，这意味着它同时承担着普遍和特殊，通过范畴，普遍和特殊相互交叉，处于相互限定的即时关系中。表达时，则以“作为表证的，或在表证中的头痛”这种方式，在类中加入种差来表达。

通过范畴，以范畴为媒介，症状之间被赋予关联，范畴之间也进一步建立关联，从而构成统一的“证”。

经验医术——例如民间疗法——不要求范畴，症状与药物直接、非媒介地结，例如“下利有现成的证据”。许多人可能会认为，像范畴这样，乍看之下繁琐的观念处理，不如症状与治疗直接挂钩来得简明直截，率实用得多。然而，经验主义的局限狭窄，果的概率反而较小。

治疗头痛的偏头痛药对脑膜炎或脑肿瘤无；奎宁也并非对所有疟疾都有；磺胺类药物也无法治疗所有化脓症。能治愈的只是其中的某些情况，而规定“某些情况”的方法，除了提取该情况的本质，并为了区分它与其他某些情况，设立一个两者共通的普遍标准，并以该标准为媒介进行考量之外，别无他法。如果只有两种情况，可以相互媒介考量，但如果情况众多，那么以标准为媒介进行比较考量便是捷径。这个标准就是范畴。

为了认识对象的本体乃至本质，需要通过观念的立概念而非直接模仿的方式进行媒介，在现代科学中，数字和符号就扮演着这一角。现代医学试图以解剖学、物理化学的各种概念，即物质基础作为媒介手段，而汉方医学则试图以现象、功能、不可量化的质范畴作为媒介。如何实现量化并转化为物质基础，是未来的课题。范畴无论在分析中，还是在综体系中，都构成基础的研究单位概念。

在汉方医学的范畴中，重要的是虚实，虚实包含着大量的体质，即疾病素地因素。没有虚实的判别，汉方医学的诊断治疗不可能进行，而且构成汉方体系的各个系列的核心支柱就是虚实临高塑料管材生产线厂家，各个系列的分类始于虚实所区分的阴病阳病两大类。

范畴不仅在汉方医学中，将来在批判和重新审视民间药物和现代医药时，也将作为重要的标准发挥作用。

二节 证的构成

一、证的定义

证，是指表现此患者当前状态的病像。

汉方医学并非以“头痛一般”或“肺结核一般”这种被普遍化、平均化、类型化的病名概念为对象，而是在类型化的基础上，进一步根据体质、特有症状等进行个体化、特殊化处理，故包含此意而称之为“此”，以区别于一般。

例如，在头痛中，有属于表证的头痛应使用葛根汤，有属于里寒应使用吴茱萸汤，有属于里实应使用大承气汤等，非笼统的头痛一般作为治疗对象。又如，肺结核中也有少阳病、少阴病、厥阴病，少阳病中又有小柴胡汤证、柴胡桂枝干姜汤证，终所针对的并非肺结核这一一般概念，而是“小柴胡汤证患者”这一具体的、扬弃了特殊体质和固有症状而统一于普遍小柴胡汤证的客体。

“现在”是为了区别于过去和将来而限定的时间序列，但它并非现代医学所说的“现症”那样，仅限于现在，与过去和将来割裂开来的时间意义。“现在”之中内含着招致“现在”的过去，以及“现在”的状态中可能发生的各种将来可能，是一个过去和将来同时存在于其中的词汇。

假设“以前”有适应发汗的证候，却误用了下法，结果“现在”出现了短气烦躁、心中懊憹、心下部压重感等，于是这次又用了大陷胸汤下法。那么“今后”可能发生的情况是，幸运的话疾病完全痊愈；或者因为过度下法导致里虚，下利不止（桂枝加芍药汤或真武汤证）；或者出现虚烦的心烦腹满、卧起不安（栀子厚朴汤证）。

疾病并非一剂药就能完全治愈，更何况误治时，各种症状会——然地——显现出来。因此，“现在”采取这种措施，是因为“之前”发生了某某事情；“现在”采取这种措施，可以预料“接下来”大致会发生某某症状。这就像下围棋的“读棋”，有时甚至要预判两三步之后，才下“现在”这一手。《伤寒论》中随处可见“反下之，因致斯症”或“若不差，与某某汤”的记载。我们不仅要将其视为时间上的继起，更要将其把握为因果契机的内在体现。

“状态”是指范畴与症状的组，例如“里虚引起的烦”，之所以称之为“状态”，是为了与病理解剖学变化或单纯的直接症状相区别。

证并非直接模仿症状的客观所见本身，而是通过范畴对客观所见进行观念处理的结果。在处理过程中，症状的客观化与认识症状的医者主观在客观即主观、主观即客观的关系中得以统一，是医者诊察行为所形成的病像。因此，它是一个整的观念像，这个观念像并非像用复写纸转写症状那样机械地模仿，而是由医者的观念操作所构成。但在此情况下，也并非仅仅是主观的思考，而是采取了模仿与构成并存、构成与模仿并存的过程，因为它是以模仿即构成、构成即模仿的方式形成的，所以通过彻底抽象的观念像，具体地反映出正确的客观像。

二、证的形成

当有感冒患者出现头痛、发热、恶寒、脉浮数紧、项背强等症状时，几乎会反射地决定使用葛根汤。这完全是经验的判断，其间不经过任何逻辑过程。然而，一旦症状稍显复杂，或遇到未曾经验的症状，仅凭经验便会束手无策。又或者，即使确信是葛根汤的适应证而投药，非但没有好转，反而恶化，或出现新的症状。在这种情况下，仅凭经验是无法处理的。

经验作为重要的认定方法，却又出乎意料地不确定、脆弱且不可靠，这是每个人都会体会到的。因为经验中不仅包含然，也包含大量的偶然，并且不具备将偶然转化为然的机制。又因为它只有现象浮于表面，未能触及本质。因此，我们有要在积累经验的同时，从逻辑上深入挖掘然、本质等层面。

就上述感冒症状而言，如果再仔细检查，会发现面发红、感觉沉重、流鼻涕、血沉反应亢进、白细胞计数、吞噬现象、血液氢离子浓度等变化，各种所见会无限地被发现。尽管如此，为何只选取头痛、发热等少数症状，并认为这些就足够了呢？（因为足以构成证）为何这些症状会特别集中出现，而不伴有腹痛、咯血、黄疸等呢？（因为是单纯的表证）这些症状之间是否存在某种关联？（都是表证）为何葛根汤有而人参汤无？（因为是表实热，而非人参汤所治的里虚寒水）为何葛根汤中组了葛根、麻黄、桂枝、芍药、甘草、大枣、生姜？（参见后条）每一种药的药如何？（参见药及要方解说）为何葛根汤即使没有上述症状，也可用于蓄脓症、痈（参见要方解说，因为是表实）、急大肠卡他初期（参见要方解说）？当提出这些疾病既然能被归纳为葛根汤证，那么这些疾病之间是否存在某种统一关系等疑问时，就非仅凭经验就能很好解决的了。当然，经验本身原本就是非理的，而上述问题则要求理。没有理支撑的经验会失去普遍，未经经验验证的理则会悬浮于空中。在此，先需要解释现象之间的关系，为此，然要追溯到引起现象的本质。

现代医学试图通过病理解剖学变化来把握现象的本质，而汉方医学则试图从功能上进行阐明。它认为某种“状态”会引起现症，并试图找出这种“状态”。“状态”一词可以用“场”来替换。“场”是指具有本质一定因素的时空制约，其中包含着基于其本质而可能表现出若干未决定现象的自由度，即可能。例如，前述葛根汤证的症状，其“表实热”即相当于“场”。病变部位在表，故引起头痛、恶寒、脉浮；因是实，故脉紧；因是热，故发热脉数。此外，作为表，还可能引起发汗、关节痛、项背强等；作为热，还可能引起面部潮红、小便赤等。然而，即使在这种情况下，热也受表制约，不表现里热症状；实也受制约，不表现虚烦热，如此相互制约，其中包含着可能出现的症状。

证虽然是以“场”为本质，但更具体地，它将现象即发作症状一并纳入，并与“场”统一处理。那么，如何形成证呢？

（1）预先规定范畴。

（2）通过诊察技术选择和收集客观资料=症状。

（3）对客观资料进行主观处理。

这三个过程，虽然为了说明方便而分为三步，但实际上，选择资料、通过范畴进行观念处理，这三者是相互同时作用的。

先，作为前提，预先规定某某症状属于某某范畴——这种规定并非先验的或直观的，而是通过经验和思索，对症状进行审视，并将其分类归入范畴——当通过诊察获得的大部分症状符某一特定范畴时，这些症状被称为“适症状”；如果存在若干不适的症状，则称之为“矛盾症状”。

以葛根汤为例，头痛、恶寒、脉浮都是作为表证的适症状，没有任何矛盾症状。像这样，仅有适症状且能简单构成证的情况很多。然而，如果脉沉，那么这个脉象对于头痛、恶寒等实证来说，就明显是矛盾症状。这便是表寒的麻黄细辛附子附子汤证。又如，发热、脉数是热的范畴的适症状，但如果脉迟，那么这个脉象就成了矛盾症状。这便是里寒的四逆汤证。适与矛盾症状有时仅通过一种诊察方法，例如问诊就能判断，但更多情况下是通过两种或两种以上的诊察方法结进行才能发现。有时甚至在问诊、舌诊、脉诊都没有发现矛盾症状的情况下，通过腹诊才次发现。

如果发现矛盾症状，就会对表里虚实寒热进行价值转换。这用“真假”来表示，例如称之为“真寒假热”。前述头痛、发热、恶寒而脉沉的情况，则将作为矛盾症状的脉沉视为真，将所有症状判定为表寒。如果脉迟，隔热条设备则将该脉视为真，判定为里寒表假热。有时也将部位的症状称为“本”，假部位的症状称为“标”。前述脉沉的情况只有本，脉迟的情况则是本在里，头痛等表证为标。又例如，头痛、发热、恶寒、脉浮数紧而伴有下利的情况，本在头痛以下的表，下利是里症状，故称之为标。这仍然是葛根汤证。

真假与标本的正确区别在于，真假是指疾病所在之处表现出的症状为真，疾病不在之处表现出的症状为假。因此，治疗原则是对真之处用药，对假之处不用药。但对于虚热、虚烦，有时也会对其所在部位进行治疗。标本是指无论症状如何表现，疾病所在之处为本，与之不矛盾的症状出现在其他部位的称为标。

真假标本是价值判断，因此不能预先决定单一地通过某个症状，例如仅凭脉象来判断。又因为是价值判断，有时会因价值转换而导致整体颠倒。这种判断应结处方的适应证，对照症状，反复进行经验和思索。

与标本略同义，但以处方为中心，有时会称之为主证和客证。

“主证”是指构成证所不可或缺的症状。例如小柴胡汤中的胸胁苦满。

“客证”是指包含在证的范围内的症状，其表现不定，其存在不特别需要加减药方的症状。例如小柴胡汤证的适应证中，“往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸小便不利，或不渴身有微热，或咳”中，“或”字以下的各种症状即是客证。客证是证的“场”中具有自由度、可能出现的症状。

有时，一个症状的出现或消失，会导致证需要重新构成。例如，类似葛根汤证而有喘息，则变为麻黄汤证；咳嗽剧烈，则变为小青龙汤证；类似小青龙汤证而无表热症状，则变为苓甘五味姜辛汤证。在这种情况下，咳嗽这一症状具有主证的价值。因此，药方往往不能仅仅为了治疗一个症状而加药，整个处方须改变。

桂枝汤证的适应证中，项背强者，可在桂枝汤中加入葛根；但若加上身重风湿症状，则变为防己黄芪汤。小柴胡汤的适应证中，若心下部痞硬或疼痛剧烈，则变为大柴胡汤；若口渴明显，则变为柴胡去半夏加栝蒌汤；若四肢苦烦热，则变为三物黄芩汤。又如，桂枝汤治疗头痛、发热、恶风、汗出，而桂枝加龙骨牡蛎汤则不治感冒症状，反而治疗生殖器神经衰弱、遗精。

要判断症状属于哪个范畴，须比较两个或两个以上的症状，进行相互限定。

以头痛为例，头痛不仅属于表热证。它还可能出现在气上冲、寒水上冲等各种情况下。因此，如果同时存在其他症状，例如发热、恶寒，则将此头痛判定为表证的头痛；如果脉浮数，则判定为表的实热证；如果脉沉，则虽是表证，但判定为表寒证。如果没有发热、恶寒，脉沉且呕吐，则判定为寒水上冲。恶寒也有在热证中出现和在寒证中出现的情况。如果脉浮数，则其恶寒是热证；如果脉沉，则是寒证。

脉浮可能出现在表证、气上冲、里虚等情况。因此，如果有头痛、发热，则其浮脉判断为表证之浮；如果没有头痛、发热，而是疲劳诸症，且脉浮而无底力，则其浮脉判断为里虚。将其表示为：

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=是共同所见，X是不同之处，可作为鉴别。

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沿着粗线判断，终达到共同的表热。

如上所述，仅凭单一症状难以判断该症状属于哪个范畴，因此，须预先研究各症状可能属于哪些范畴，然后与其他症状相互对照，进行相互限定判断，才能得出正确的结论（参见症候论）。

通过范畴将症状普遍化，已在范畴一章中阐述。此处将阐述通过范畴处理的症状与药物如何对应，并一贯地统一于证之中。

以葛根汤为例，发热、恶寒、头痛、项背强、脉浮紧数的表实热是本方的适应证。其中，恶寒、疼痛、脉浮是表证，应发汗；脉紧是实证，应使用强力发表剂，因此须使用桂枝和麻黄组的处方。项背强是表证，但葛根是其特有的适应证，芍药也能缓解筋紧强，因此须加入葛根、芍药。

加入甘草、大枣、生姜作为调和剂，便构成了葛根汤。由此可知，葛根汤中的各药对于这些症状来说，是充分且令人满意的配。将其图示如下：

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由此可知。从证的角度来看，此情况是表热实且项背强，因此各症状和各药都包含并统一于此证之中。上图中的横线表示横列之间存在关联。

如此，症状通过范畴与药物相对，各药物相互关联组成一个处方，在该处方（统一体）中，各单个药物（部分）的意义得以产生，该处方的适应范围（例如葛根汤证）得以规定，并且在证的“场”的范围内，各症状得以限定。因此，症状与药物的统一只有通过范畴才能实现，由此可知，症状、药物、处方、范畴在证中得以包含和统一。

那么，证该如何表达呢？

如果能像现代医学的病名那样，用“胸膜炎”或“胃溃疡”等单一概念来表达，那将其简洁明了，但我尚未找到证的这种简明方法，故不得不将范畴与特有症状连起来称呼。例如，葛根汤证就表达为“表实热而项背强者”。然而，葛根汤的适应证并非总是表实热而项背强，有时也可能无热，甚至没有项背强而有化脓浸润。那时，则根据症状，例如称之为“表实而催脓者”，或“表热实而下利者”（但此情况下，则称之为无项背强等）。

证的表达并非唯一，存在各种情况，这有复杂繁琐之嫌，但为何不单一呢？因为我们试图以处方为中心来表达证。一个处方并非只适用于一系列复症状，有时也用于表面上完全不同的症状。例如，小柴胡汤既用于寒热往来、胸胁苦满、心烦、呕吐等，也用于产褥热伴四肢苦烦热、头痛；甘草泻心汤既用于下利、腹鸣、心下痞满、干呕，也用于精神病；人参汤除了下利还用于胸痹；五苓散用于呕吐和癫痫，等等。小柴胡汤应同时考虑胸胁实热和肝经，五苓散应考虑内停水气上冲或表热，同样包含各种情况，难以用一个名词来表达证。如果用文章来表达则可以，但又不符简明概念表达的要求。因此，为了方便起见，我们已将表实热、里虚寒等视为不言自明，不使用范畴表达，而是习惯地称之为葛根汤证或小柴胡汤证。但这种表达方式在学术上是其不得要的。因为这会陷入“因为是小柴胡汤的适应证所以是小柴胡汤证，因为是小柴胡汤证所以用小柴胡汤”的循环论，丝毫无法表达其内容。

三、证与指征、病名、症状、症候群的区别

《伤寒论》中没有“症”字，证即是症的意思。但吉益东洞将其扩展，用于适应证之意；贺屋恭安将其限定为客观所见之意；板仓武博士则将其理解为治疗指征之意。我将所有这些都包含在内，并进一步扩大范围，称之为“病像”。当然，其中包含应作为处方指征的情况，但也包含不一定作为指征的情况。例如，治疗过程中的症状或死症等，可能不会成为处方指征；《伤寒论》中也多有只记载症状而未提及处方的情况。如此看来，如果过于拘泥于“指征”一词并受其限定，那么对患者所呈症状的概念化将变得不可能。因此，我敢于不墨守前辈之说，提出了一个更普遍的新定义。前辈将“证”解释为证据、证验之义，我则取其“象”之义。作为病像的证，之所以能成为治疗的指征，是因为它被转化为指征。之所以能转化，是因为证中内在着发展为指征的契机。

“症状”是所有病理现象，如果深入探究，可以获得无限的所见，但它仍是无序的，是综判断的素材，维度较低。与此相反，“证”是以症状为素材，从中选择地提取，并通过范畴加以统一，其维度高。

“对症疗法”是指，虽然不能作为病因疗法，但针对显著的病理现象，治疗障碍，或患者度痛苦的症状，为暂时缓解急症而进行的治疗。因此，通常以单一症状为对象，为消除该症状而进行的治疗，其治疗维度不得不说是较低的。与此相反，“证”以统一的多个症状为对象，是针对其整体的病因疗法和对症疗法的统一。

“综征”是比病名维度低的准病名，或诊断病名所需的一定数量的多个症状，与治疗没有直接关系。“证”则具有贯穿病理诊断和治疗的意义。

“病名”具有高的维度，但它是以外因或病理解剖学变化为基础形成的，治疗是从诊断中再生产地转化而来。“证”以症状为基础，治疗已作为其内在契机存在，并且诊断与治疗是统一的。

“随症疗法”是先列出病名，然后细分并列出该病名中可能出现的症状，并阐述各种情况下的疗法。因此，这种记载中会非统一地罗列许多证，但这种记载方法规避了理论，是门讲经验的、案例的，只有指征，而没有递归到范畴和证。

“随证疗法”在《伤寒论》中，证是症的意思，所以“随证治之”成立。但“随证疗法”中的“证”被理解为指征之意，因此就成了“遵从指征的疗法”。然而，不存在不遵从指征的疗法，所以这个名称不得不说是重复的表达。又如果理解为病像的意思，那么证中已经包含了指征，所以病像和指征是für sich和an sich的统一，并非通过“随”而使应被遵从的对象分裂存在。将随证疗法中的证表达为“肺经虚”或“肝经实”，则舍象了肺经虚中的特殊。这种特殊是标治的对象症状，并表现为处方的个体。证要求普遍与特殊相互媒介地统一。

以上各项中主要内容如下所示。（205页）

四、证的意义

我们将从汉方相对于现代医学的特点这一角度来考察证的意义。

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证恰好与现代医学中的病名相匹敌。病名是以原因、症状、病程等类型化的一群为对象，抽象出原因或病理解剖学变化中的共同之处，并以普遍概念来表达。因此，病名不表达具体的“此”患者。即使被诊断为肺结核，甲患者和乙患者的症状、病程等也不相同。所以，病名所表达的不过是定型化的普遍形象，并不能正确反映个体患者的实在。因此，甚至有人持端唯名论的观点，认为根本不存在“肺结核”这种东西。然而，现代医学的主流思潮并非以个体患者为对象，而是将“肺结核”这一概念视为实在，将全部精力投入到针对肺结核的一般特殊疗法=特药的发明上。这其中的消息，身处现代医学框架之内反而难以察觉，从汉方的立场来看，则能得到批判的阐明。

汉方的证以症状为素材，不问病理解剖学变化。由此引出各种问题：一，它不立足于病理学，也就不立足于解剖学，因此不以物质为基础。症状是功能——功能现象，汉方的病理特质可以称之为功能病理学。二，规定症状的汉方范畴也同样是功能的。即使是“表”，也是通过躯壳症状来表现的，不直接指皮肤、肌肉、骨骼等。即使是“血”，也不是讨论血液的成分，而是指与血液相关的症状。三，药理也并非针对末梢神经、肠黏膜等组织或胃酸、血糖等物质来考虑，而是同样功能地处理虚实、气上冲等。如此从症状出发，凡事一贯地功能思考，是汉方的特质。

然后，通过范畴的媒介，症状与药物结，证与处方结。于是，症状即病理即药理即治疗的关系得以成立。在现代医学中，症状一旦汇集到病名，治疗便从病名重新开始。也就是说，汉方是：

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形成如上所述的关系。

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病名是普遍的、抽象的概念，而证则是普遍（范畴）与特殊（固有症状）交叉的产物，其所表达的是以个体患者为对象的具体内容。尽管汉方常被视为颇为观念化，但实际上它之所以非常具体，正是因为它将患者当前的状况作为证来把握。

病名是不会变化的。一旦诊断为胸膜炎，从发病到痊愈或死亡的整个期间，患者都是胸膜炎。然而，证在同一疾病的病程中却常常转变。例如，表证可能转变为里证，实证可能转变为虚证等。其原因在于，病名是舍象了个体的普遍概念，是固定不变的，而证不仅不舍弃个体，包含特殊，是具体的，而且证中包含疾病素地（包括体质和作用于体质的原因）和将来（作为作用于体质和体质所致各种倾向的治疗结果）。证中蕴含着自身变化的契机，其在外部可变条件（治疗）作用下所呈现的倾向或方向，正如《伤寒论》所记载的那样，可以作为可能被或然地预知。例如，《伤寒论·太阳病下篇》中的条文：

“太阳病，脉浮而动数（中略）头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸。大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身发黄。”

“太阳初得病时，发其汗，汗先出而不彻，因转属阳明。继而自微汗出，不恶寒，若太阳病证不罢者，不可下。下之为逆。如此可小发汗也，设面缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之，熏之。若发汗不彻，不足言，阳气怫郁不得越。当汗不汗，其人烦躁，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短气，但坐，以汗出不彻故也。更发汗则愈。何以知汗出不彻？以脉涩故知也。”（太阳中）

这些条文就是很好的例子。《伤寒论》的文字，如果进行彼我对照，会发现大部分都涉及这种转变的病机。

例如，就脉象而言，与现代医学认为无论取末梢血管的哪个部分都相同、毫无变化的平均化价值观念不同，汉方将桡动脉分为寸口、关上、尺中三部，并认为各部分对应身体上中下部的变化；跌阳脉（足背动脉）被视为胃气诊候部位；又如浮脉，则被解释为与整体相关的表证（否定里证）或虚证（否定实证）。虽然说是整体，但其相互关联不言而喻。

脉象与遗精相关，或与心理现象相关，这在现代医学看来是根本无法接受的，轻则被视为断，重则被当作迷信，但汉方却以其自身的经验、逻辑和体系肯定了这一点。

关于证的意义，我想提及医患一体的观点。

只要医生仅仅从患者身上抽象出症状临高塑料管材生产线厂家，并只以这些抽象出的症状为对象，即只要症状停留在客观存在的层面，那么医生与患者就只会处于对立状态。然而，通过医生主观地构建病像=证这一过程，并通过该病像的媒介作用，医生能够完全与患者融为一体。病像虽然是从患者身上抽象出来的，但它具体地活在医生心中。患者可以脱离医生而立存在，但病像是在医生自身中形成的，脱离医生则不存在；同时，通过该病像，医生也无法脱离患者。只有如此，医生、疾病和病人才能在学术上和技术上完全融为一体，并且在此基础上，医生的伦理情怀才能得以确立。